重磅！医保局出大招：医生记满9分，将被停止医保支付资格，扣满12分重罚

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医保监管关口前移，从医疗机构延伸至医生个人。

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益。但是，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

10月8日，国家医疗保障局官网发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》（下文简称《指导意见》）。正式面向全社会征求意见。

征求时间截止至2023年10月17日17:00。

此前，《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法规规章提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员的监管要求，明确了中止相关责任人员涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

《征求意见稿》中对相关内容进行细化。

相关人员按照其注册执业的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

登记备案状态包括：正常、中止、终止。国家医保局推荐的《记分规则》标明，记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。
记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。

定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

《指导意见》提出各级医疗保障经办机构应当畅通异议申诉渠道，受理定点医药机构对本机构相关人员对记分结果、登记备案状态动态维护异议提出的陈述、申辩。各级医疗保障行政部门应当畅通救济渠道，受理相关责任人员对申诉结果异议提出的复核申请，依法维护相关责任人员合法权益。

各级医疗保障经办机构应当对一个自然年度内登记备案状态为中止或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。推动定点医药机构将相关人员医保支付资格管理与年度考核等内部激励管理制度挂钩。

登记备案状态中止人员，中止期间发生的医保费用不予结算

《指导意见》提出，各省级医疗保障部门应根据实际情况组织制定实施细则，进一步细化记分依据和中止期限等，确保落地实施。

对违反服务协议的定点医药机构，在对定点医药机构作出协议处理的基础上，可按照服务协议处理相关责任人员，中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

定点医药机构在全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口维护本机构相关人员信息，进行登记备案，取得国家医保相关人员代码（通过“贯标”已完成），新增相关人员或登记备案信息发生变化的应当及时维护更新。

医保相关人员代码、姓名、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业范围、专业技术职务、登记备案状态等。

登记备案状态

登记备案状态包括：正常、中止、终止。

相关人员经首次登记备案，登记备案状态即为正常。定点医药机构应当根据经办机构记分结果，对相关人员的登记备案状态进行动态维护。

登记备案状态应用

定点医药机构为参保人提供医药服务后，按规定向经办机构申报医保费用。

（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务，其执业注册的定点医药机构按规定向经办机构申报医保费用；

（二）登记备案状态中止的相关责任人员中止期内不得开展涉及医保基金使用的医药服务，中止期间提供服务发生的医保费用不予结算，急诊、抢救等特殊情形除外；

（三）登记备案状态终止的相关责任人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务，终止相关责任人员提供服务发生的医保费用结算；

（四）登记备案状态中止或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好医疗等工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

登记备案状态联动

在一家定点医药机构登记备案状态为中止或终止的多点执业医师，在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为中止或终止。

登记备案状态恢复

登记备案状态中止期满、终止满1年，且通过经办机构评估，由医药机构维护为正常状态。

一年内记分达到12分或连续两年分别记分超过9分登记备案状态，应当维护为终止1年内不得再次申请登记备案

根据《指导意见》，医疗保障经办机构对相关人员违反服务协议、违背服务承诺的行为，可参照记分标准对相关责任人员记分，及时将记分情况通报相关责任人员所在定点医药机构（含多点执业的定点医药机构）。

当年度内记分累计达到一定分值后，按照服务协议约定，中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

国家医保局推荐的《记分规则》标明，
记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。

在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

其他应记4—6分的情形。

为非登记备案相关人员，或登记备案状态为中止、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

其他应记7—9分的情形。

定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

来源 |华医网

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