患者被消费化验诊疗医保潜规则(图)

微尚健道网11-04评论

患者被消费 化验诊疗项目 医保潜规则 降低药费比例 医保报销

  按规定药费占医院全年收入不得超过45%,超过部分要进行没收。这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人员时,千方百计加入检查和诊疗项目,以降低药费占诊次费用的比例。也就是说,为了将药费控制在收入的45%以下,参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

  广州市基本医疗普通门诊统筹从今年7月1日起施行,参保人从8月1日起正式享受待遇。新政下的医保基金运行5个月,情况基本平稳,普通门诊统筹平均报销83元/诊次,报销比例为43.2%,这一比例与政策出台时“大医院报销50%,社区医院报销65%”的预定尚有一定距离。

  为什么报销比例偏低?为什么参保人员个人还是要多掏腰包?近日,记者走访市内大小医院,调查发现:药费占医院全年收入不得超过45%,超过部分要进行没收,这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时,千方百计加入检查和诊疗项目,以降低药费占诊次费用的比例。也就是说,为了将药费控制在收入的45%以下,参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

  45%的药费比例意味着什么?

  市民陈小姐,广州上班族,7月份参与医保门诊统筹之前药费全部自费。实施医保门诊统筹以后,至今看过两次感冒急诊。一次花费400多元,报销100多元。另一次花费100多元,报销40余元。药费报销比例为40%左右。

  市民陈阿姨的母亲,因为年纪大常犯小病小痛,习惯在社区医院就诊。7月1日实施医保门诊统筹后,在门诊统筹定点医院就诊,医生开了三种药,30多元药费报销了20多元,药费报销占80%以上。唯一一次到定点大医院就诊,“医生却因为医保报销问题选择开一些廉价药,并没有对症下药”。

  参保人为什么要多掏腰包?除了自费药需要参保人自己掏钱,药费占医院全年收入不得超过45%,超过部分要进行没收,这一规定使得医院在面对以开药为主的慢性病普通门诊参保人时,千方百计加入检查和诊疗项目,以降低药费占诊次费用的比例。也就是说,为了将药费控制在收入的45%以下,参保人“被消费”了个人自费比例偏高的化验、检查和诊疗项目。

  药费占医院收入不得超过45%的比例,这一规定的初衷应该是防止医院猛开贵价药和自费药,然而,在普通门诊统筹实施之后,这一规定慢慢变了味。因为高血压、糖尿病等慢性病就诊门诊的参保人,通常需要常年吃药控制病情,去看门诊基本就是冲着开药去,基本不需要诊疗等其他项目花费。对于医院来说,要将药费控制在45%以下,就必须想点其他办法。

  “一般采取的办法是配搭特殊的检查项目,如心电图、B超等等,特别是三个目录外的自费项目”,比如,一项CT,费用500元,因为是乙类特殊检查,个人需要先行支付30%,也就是350元,这部分费用再由医保报销50%,也就是175元,个人支付的总额就是325元,“参保人自费比例就这样抬上去了”。

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