敖虎山：推进分级诊疗需要医疗和医保共同发力

　　目前我国医疗资源配置仍然处于不平衡不充分的状况，与人民群众日益增长的对医疗健康的需要形成供需矛盾。主要体现为先进的医疗设备和优秀医师集中在三级医院，而后者是资源不均衡分配的突出表现，也是老百姓不愿意选择去二级医院或社区卫生服务中心就医的主要原因，同时也是分级诊疗难以推行的主要瓶颈。

　　以对北京市三级医院的统计分析为例，每天就诊的患者中，有30%的疾病可以下沉到二级医院和社区服务中心。“小病”也要看大专家，真正需要到大医院看大专家的病人反而看不上，进而加剧了“看病难”问题。

　　分级诊疗作为有效缓解看病难、优化就医流程、改善就医秩序的一项制度，包括基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等。它的作用是使各级医疗部门各司其职，发挥各自的优势，真正使老百姓小病不出社区，大病转诊有序，健康指导常态化，达到医改惠民的目的。

　　实行首诊负责制、推进分级诊疗的关键是基层要有患者信任的好医生，这就需要医疗资源的均衡配置和医保支付制度的引导，二者需要共同发力，缺一不可。

　　一是推进供给侧改革实现医疗资源的均衡配置。首先要调动医疗从业人员下基层的积极性。目前公立医院事业编制及附加的福利待遇、发展空间，让许多医生难以脱离公立医院，反过为又加深了公立医院的垄断地位。因此，一方面，要坚持培养全科医生与鼓励优秀的高校毕业生到基层锻炼并重；另一方面，也要允许并支持基层医院通过一定方式邀请知名专家就近出诊，变“病人跑”为“医生跑”。其次要强化私营机构发展，鼓励连锁诊所、(移动)互联网医疗、医生集团等新型医疗模式发展，鼓励各类医疗机构分流三级医院业务。

　　二是完善医保制度，全面推行多元复合式医保支付方式。首先在强化医保基金综合预算的基础上，根据社区医疗服务的需求，特别是分级诊疗后就诊需要的变化，建立与社区医生服务新模式相配套的支付方式，促进社区卫生服务能力提升，引导患者到社区就医。其次是建立医保医师制度。目前，医保定点资格通常都是医疗机构定点，而非医生个人的医保资格，因此建立医保医师制度可以把定点单位从医疗机构变为医师个人，这样可以使医生不必依附公立医疗机构来获取医保资格。同时医保从对医院的监管到对医保医师个人的监管，强化了对医生的约束能力，也提高了医生群体自我的监督和重视。可以说，医保医师制度提供了医保管理(如医保政策咨询、医保信息解读)、健康咨询和治疗服务，兼具医保管理者、医生的双重身份，建立了一种新型的医生管理模式。此外，考虑将新型医疗服务模式纳入医保管理，逐渐实现医保引导医疗资源流向私人诊所、新型医疗服务领域，逐步实现分级诊疗。