乳腺导管内原位癌是如何引起的 乳腺导管内原位癌如何治疗

一、乳腺导管内原位癌如何治疗

许多研究探讨了DCIS单纯手术切除的疗效。虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较小、组织学分级低和没有临床症状等，但是，10年局部复发率仍在20%左右。许多研究认为，DCIS无论肿瘤大小或组织学分级高低，如果将肿瘤各个方向扩大切除1cm，即使不加外照射，局部复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回顾性分析，许多医院没有常规的病理学诊断和治疗非随机性，因此，其结论也很难有说服力。为了进一步验证扩大切除术能减少局部复发这一假说，1994年Dana-Farber/HarvardCancerCenter设计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm，手术切缘各方向大于1cm，术后不加三苯氧胺。研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究。全组中位年龄51岁，随访40个月(0～80个月)，7～63个月后完成了157例治疗，13例局部复发，同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年(95%CI：1.4%～4.4%)，5年局部复发率为12.5%，9例患者是DCIS复发，4例是浸润性癌复发。其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移[8]。这些前瞻性的研究提示，即使高度选择性病例，DCIS的单纯扩大切除边缘即使在1cm以上，局部复发率仍很高。这些研究结果与回顾性分析具有一定的差别，因此，需要进一步研究探讨哪些DCIS患者适合行单纯扩大切除。在4个随机分组研究中，在NSABPB-17研究中手术切缘阴性者为63%、在BSABPB-24研究中为75%、在UKCCCR研究中为70%和在EORTC研究中为79%。在NSABPB-17的研究中如果手术切缘是阳性，即使术后加放射治疗，其复发率将增加2倍，其中部分复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。在低危因素组，放射治疗可以降低8年复发率7%。在EORTC研究中，当手术切缘阴性，无放疗组8年局部复发率15.6%，而加放疗组为10%[9]。在UK的DCIS研究中，手术切缘阴性具有14%复发率，而切缘阳性具有23%的复发率，4年浸润性复发低危组1级和2级为4%。由于患者入组标准、病理学评估和外科技术的差异使得既往的研究对现代临床工作指导作用受限，缺少切缘实际情况报道是主要的问题。

由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救治疗就非常重要。有两个研究报道了这些患者的预后，并指出这些发展成浸润性癌患者具有潜在转移的风险，因此，处理DCIS患者时，应强调降低这些事件发生的风险[25,26]。鉴于以往的研究，在实施保乳术前，就应告之患者术后放疗是保乳术的一部分。如果患者年龄低于40岁、病理高分级、ER阴性，而且三苯氧胺治疗也不能受益，因此切除时应特别审慎。是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后需要根据病理学结果决定，两者的风险和益处也应向患者告之。局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗是可行的，但是，局部复发后往往给患者造成严重的心理恐慌，在NSABPB-17研究中只有44%接受了局部再次切除。

二、关于乳腺导管内原位癌的单纯手术

许多研究探讨了DCIS单纯手术切除的疗效。虽然这些研究中的大多数病例具有一定的选择性，如肿瘤体积较小、组织学分级低和没有临床症状等，但是，10年局部复发率仍在20%左右。许多研究认为，DCIS无论肿瘤大小或组织学分级高低，如果将肿瘤各个方向扩大切除1cm，即使不加外照射，局部复发率仍然很低。但由于这是一个间隔20年的回顾性分析，许多医院没有常规的病理学诊断和治疗非随机性，因此，其结论也很难有说服力。为了进一步验证扩大切除术能减少局部复发这一假说，1994年Dana-Farber/HarvardCancerCenter设计了一个前瞻性研究，入组标准为1级或2级的DCIS、钼靶片显示肿瘤直径小于2.5cm，手术切缘各方向大于1cm，术后不加三苯氧胺。研究目标需要200例，但是由于局部复发率过高而于2002年6月停止研究。全组中位年龄51岁，随访40个月(0～80个月)，7～63个月后完成了157例治疗，13例局部复发，同侧局部首次失败概率为2.5%/病人年(95%CI：1.4%～4.4%)，5年局部复发率为12.5%，9例患者是DCIS复发，4例是浸润性癌复发。其中12例是通过钼靶照相诊断，1例是触诊发现。10例与DCIS在同一象限，3例在同侧乳腺，没有淋巴结转移或远处转移。

这些前瞻性的研究提示，即使高度选择性病例，DCIS的单纯扩大切除边缘即使在1cm以上，局部复发率仍很高。这些研究结果与回顾性分析具有一定的差别，因此，需要进一步研究探讨哪些DCIS患者适合行单纯扩大切除。

在4个随机分组研究中，在NSABPB-17研究中手术切缘阴性者为63%、在BSABPB-24研究中为75%、在UKCCCR研究中为70%和在EORTC研究中为79%。在NSABPB-17的研究中如果手术切缘是阳性，即使术后加放射治疗，其复发率将增加2倍，其中部分复发的危险性与切缘、核分级和明显的粉刺坏死有关。在低危因素组，放射治疗可以降低8年复发率7%。在EORTC研究中，当手术切缘阴性，无放疗组8年局部复发率15.6%，而加放疗组为10%[9]。在UK的DCIS研究中，手术切缘阴性具有14%复发率，而切缘阳性具有23%的复发率，4年浸润性复发低危组1级和2级为4%。

由于患者入组标准、病理学评估和外科技术的差异使得既往的研究对现代临床工作指导作用受限，缺少切缘实际情况报道是主要的问题。

三、乳腺导管内原位癌三苯氧胺

病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受体阳性。雌激素受体表达与DCIS分级之间具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌激素受体阳性，而核分级Ⅲ级DCIS的雌激素受体阳性只有50%。DCIS内有粉刺坏死者复发风险增加，而且这部分患者雌激素受体阴性和核分级Ⅲ级的比例增加。在浸润性肿瘤，激素治疗只对受体阳性患者受益。实验室研究发现，抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对于雌激素受体阴性者没有作用。另外，临床研究也发现，术前激素替代治疗可以降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对阴性者没有影响。

2个随机临床评估了三苯氧胺对DCIS预后的影响。一个是NSABPB-24研究，患者接受了放射治疗，见表3，中位随访8.7年，ER阳性组降低所有乳腺事件59%(P=0.0002)，ER阴性组降低20%(P=0.51)。另一个研究是单纯切除，见表4。在这些切除术后放疗加三苯氧胺的患者，局部复发率大约降低了30%，而单纯切除组局部复发率没有降低。最近NSABP发表了B-24试验的关于雌激素受体状况的进一步分层研究结果，DCIS雌激素受体阳性者，三苯氧胺联合放疗可以降低所有乳腺事件(同侧或对侧DCIS或浸润性癌复发率)59%，而全组降低了37%。雌激素受体阴性组例数较少，三苯氧胺对这组患者复发率影响很小或几乎没有。在单纯切除组中，三苯氧胺没有降低局部复发的作用。对两组研究综合进行分析，三苯氧胺联合放疗具有降低局部复发的作用，尤其是对浸润性癌的局部复发。对三苯氧胺阳性者作用有限，而对单纯切除组几乎没有作用。这些研究结果与三苯氧胺对浸润性癌的作用相似。Jay等。报道雌激素受体阳性DCIS，联合治疗组可以降低浸润性复发85%。在NSABPB-17的12年随访研究中，浸润性复发率为18%，联合三苯氧胺和放射治疗可以大约降低到2%～3%。

随机分组研究中，放疗可以降低所有亚组的局部复发率。许多研究提出了DCIS切除术后，或切除术后联合放疗的预后因素。手术切缘状况几乎是所有研究提到的与预后因素之一。仔细的钼靶相片分析和病理学诊断对判断病变的局部特征和判定切除情况是有帮助的。手术切除的目的是去除所有可疑的微钙化灶和确保切缘阴性。DCIS的手术切缘范围并不确定，切缘2mm～3mm应用的比较广泛。复发与年龄有一定关系，年轻患者复发概率较老年人高，尤其是40岁以下患者。乳腺浸润性肿瘤保乳术后也显示了同样的趋势。其原因目前尚不清楚。许多研究认为DCIS的肿块大小和组织学特征是局部复发的预后因素，但是结论尚不统一。

患有DCIS的患者具有很高的对侧乳腺癌发生率。在最近EBCTCG发表的综述中提到，辅助三苯氧胺可以降低浸润性肿瘤对侧1/3发生。在ATAC研究中也证实，三苯氧胺可以降低对侧乳腺癌53%发生率。因此，在雌激素受体阳性DCIS，系统抗激素治疗(抗雌激素或芳香化酶抑制剂)足以预防大多数对侧复发，降低对侧发生概率和降低潜在放疗优势。

四、乳腺导管内原位癌与其它乳腺癌的不同

DCIS与其它乳腺癌的不同

“DCIS是发生在乳腺导管内一系列改变的结果，”Thompson医生说到，“位于乳腺导管的细胞变得比以前要大。”如果不加以治疗，多年后这些细胞会发展成为更具侵袭性的形式，扩散全身。但是大多时候，细胞不会离开导管，与其它更具浸润性的乳腺癌不一样。这意味着DCIS的致死率非常低，但有时也会进展成更晚期的癌症。研究人员表示患上DCIS将略微提高日后死于其它乳腺癌的风险。

DCIS的现患率

直到最近，DCIS是相当少见的癌症类型。在美国每年有60，000位女性被确诊患有DCIS。不是所有的病例都有会成为严重的癌症。

DCIS的首要症状

“通常患上DCIS不会有任何感觉，外观上也不会有什么改变，”Thompson医生说。在另一方面，很少会出现奇怪的肿块，乳头溢液或出血。

确诊之后如何治疗

首先需要确认影像报告是准确的。包括乳房X光的放大摄片和其它的检查，如超声，X光或MRI。这时，医生希望能获得组织样本。“最好的办法是在局部麻醉的情况下进行低温冷冻，经皮穿刺插入需要成像的部位。Thompson医生解释道，“重要的是获得足够多的样本来确保没有出现侵袭性的癌变。”

接下来的治疗可能需要进行手术。可以是乳房肿瘤切除术或更主要的乳房切除术。Thompson医生表示为了防止手术的过度治疗，许多的医生会先确定那些迫切需要进行手术的患者。某些女性可以完全被治愈，但依然需要定期复查。

如果决定手术，同时可能还要进行放疗。最后，为了预防癌症复发或进展成为其它的癌症，Thompson医生表示可能还需要服用抗雌激素类药物。

最终，手术与否应该由你和你的医生共同决定，并将根据你独一无二的病情。

哪些因素会导致DCIS

酗酒，不锻炼，饮食不良将普遍提高患乳腺癌的风险。同时，随着衰老和乳腺组织变化，DCIS也变得更加常见。某些遗传性状使得女性更容易患上DCIS。

但是，总体而言，没人能十分肯定为什么有些人会患病而有些人却不会。所以美家海外医疗温馨提醒各位女性同胞，务必接受了定期乳腺癌早期筛查，如果有乳腺癌风险因素(如家族史)更加要时刻关注乳房变化，并尽快去医院检查。